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摘要：

　　医学文献中有关怀孕期间脑死亡的报道有所增加。在这些罕见的情况下，决定要么考虑中止胎儿的生存，然后考虑停止体内稳态的支持和机械通气，要么继续提供全面的支持，以期延长妊娠，以维持胎儿的生命直至成熟。我们报告了阿拉伯联合酋长国的第一例病例，并且在体细胞支持文献中报道了成功分娩成功的胎儿可以延长到110天的情况。一名35岁的女性在16日出现颅内出血尽管最大程度地进行了手术和医疗管理，但怀孕一周仍导致脑死亡。确认该诊断后，患者将获得延长妊娠和改善胎儿生存预后所需的全面通风和体内平衡支持。在多学科的方法下并在其家人的全力参与下讨论了患者的状况。持续的身体支持直到患者妊娠32周。经常评估和处理患者的产科并发症。然后进行下段剖宫产术（LSCS）。臀位早产男性的平均体重为750gm，在第1、5和10分钟的Apgar评分分别为6、7和9。延长患有脑死亡的孕妇的躯体支持以允许胎儿存活，在挽救胎儿生命方面取得了成功的结果。结果与文献中先前发表的有关这种策略的适当性和安全性的案例报告一致，这种策略涉及密集的多学科方法。尽管是悲剧，产妇死亡仍然是拯救胎儿生命和捐献器官的机会。可以指导未来指导类似疾病管理的共识建议也可能会进行调整，尤其是在这种情况下，随着医疗经验的增长。结果与文献中先前发表的有关这种策略的适当性和安全性的案例报告一致，这种策略涉及密集的多学科方法。尽管是悲剧，产妇死亡仍然是拯救胎儿生命和捐献器官的机会。可以指导未来指导类似疾病管理的共识建议也可能会进行调整，尤其是在这种情况下，随着医疗经验的增长。结果与文献中先前发表的有关这种策略的适当性和安全性的案例报告一致，这种策略涉及密集的多学科方法。尽管是悲剧，产妇死亡仍然是拯救胎儿生命和捐献器官的机会。可以指导未来指导类似疾病管理的共识建议也可能会进行调整，尤其是在这种情况下，随着医疗经验的增长。

　　关键字：脑死亡，妊娠，躯体支持

　　介绍

　　1982年至2010年间，文献报道有30例脑死亡孕妇成功地维持了躯体非神经功能以促进胎儿在子宫中的成熟。但是，在所报告的病例中，有12例存活的婴儿出生并存活到新生儿期。[1]根据以前的报道，胎儿的胎龄对于决定在脑死亡后尝试进行体细胞支持很重要。[2]不再是一个重要的问题，尤其是在维持生命功能的生命支持技术和重症监护方面的重要进步。此外，还有一些病例报告描述了成功延长怀孕的时间，而不考虑脑死亡时的胎龄。[1]Spike[3]报告了一个案例，其中成功的躯体支持始于胎龄16周。同样，Bernstein等人[4]报道了在妊娠15周时开始体细胞支持时的类似新生儿结局。为保持体细胞存活和密切监视胎儿而进行的因脑死亡而引起的孕产妇生理变化和感染并发症的治疗可以导致良好的新生儿结局。我们报告了一个孕妇在妊娠16周时死亡的案例，并提供了110天的躯体支持并取得了成功的新生儿结局。

　　案例报告

　　我们的患者是一名35岁的孕妇，gravida2para2，除妊娠糖尿病外没有其他慢性医学疾病史。怀孕16周后，她早上醒来后就出现了急症发作的剧烈头痛。如丈夫所见，患者在家中患有强直性阵挛性抽搐。在急诊科，患者的格拉斯哥昏迷评分（GCS）低，需要插管。在急诊科，计算机断层扫描（CT）扫描显示左额血肿为5×2.6×3.5cm，伴有轻度浮肿和肿块，导致中线向右偏移4mm。也有出血通过第三脑室扩散到左侧脑室，进入第四脑室。此外，还有左硬膜下血肿，直径为4毫米。

　　当天进行的大脑CT血管造影（CTA）显示额叶出血，颈动脉分叉瘤和少量蛛网膜下腔出血。特别相关的是可能导致脑积水以后发生的脑室内出血。然后将患者送至手术室（OR），在当天进行的动脉瘤缠绕试验失败。然后将患者送入重症监护室（ICU）进行监测和支持措施。她仍坚持使用机械通气（MV）镇静。注意到她的中位瞳孔大小为2mm，对双侧光反应迟钝。在第二天，第二次血管内盘绕试验失败了。

　　在重症监护病房的第三天，经身体检查，患者的左瞳孔突然扩张至3mm，对光的反应缓慢，而右瞳孔的大小保持在1-2mm。此外，她的心率下降至55-59次/分钟，血压为110/60mmHg，可通过晶体疗法和胶体疗法以及低剂量的去甲肾上腺素来控制。然后进行紧急的脑部CT检查，显示出适度的蛛网膜下腔出血，并伴有大脑中动脉（MCA）局部缺血的血管痉挛反应。此外，左侧有中颞疝的迹象。第三脑室被很好地分开，这表明在渡槽处存在一些流动问题。

　　第四天，病人被带到另一个盘绕试验中，但这也很困难。左颈动脉系统也被血栓阻塞。与先前的检查相比，大脑的CT显示恶化。与左MCA相对应的缺血区划得更好，从左前脑动脉的一部分划出一条通向基底神经节的穿孔分支。中线移位增加了，回旋和沟纹的出现也增加了。

　　脑血管造影显示左脑内动脉（ICA）和MCA有血栓形成。值得注意的是，没有颈动脉瘤。MCA/ICA系统的部分机械血栓切除术已经完成。

　　在最后一次尝试失败的卷取之后，瞳孔变得固定并向两侧扩张7mm。因此，患者于当天转移至手术室进行减压颅骨切开术，并放置了外部心室引流管（EVD）以监测颅内压（ICP）。然后，患者来自OR通风，并用固定的散瞳（右瞳孔4毫米，左瞳孔7毫米）进行镇静，无咳嗽或堵嘴反应，ICP监测仪读数小于10mmHg。在第五天，ICP开始上升并达到50mmHg。高ICP的医疗管理已开始，包括肌肉松弛剂，甘露醇，高渗盐水输注和硫喷妥钠昏迷，均未获得成功。因此，ICP一直保持较高水平，直到入院第八天取下监护仪为止。

　　体检时，患者的GCS为3，无堵嘴或咳嗽反射，而瞳孔大小为5mm，并固定。因此，在第九天停止镇静。由于胎儿的存活和使用血管加压药，因此未进行呼吸暂停测试，而由于可见的脑组织，由于局部头皮和颅骨状况，未进行脑电图测试。

　　确诊后，我们的患者获得了全面的通风和营养支持，血管活性药物，维持正常体温以及其他延长妊娠和改善胎儿生存预后所需的支持措施。患者的110天医院疗程因医疗问题而复杂化，其中包括使用升压药治疗严重的低血压和使用降压药治疗的高血压。鼻内注射1-deamino-8-d-精氨酸加压素（DDAVP，宾夕法尼亚州Collegeville的Rhone-PoulencRore制药公司）并通过鼻胃管冲洗水（NG），以治疗尿崩症和高钠血症。另外，该患者因肺炎，尿路感染和线感染而出现数次败血症发作，并成功用抗生素治疗。此外，该患者患有脑膜炎，每天静脉给予美罗培南2000mg3次，万古霉素1000mg，每日2次，目标谷水平为15至20mg/L。全甲状腺垂体功能减退也用甲状腺激素替代药和类固醇治疗。通过被动补温和毯子治疗体温过低。对18例进行气管切开术日住院日。在医院病程的早期，通过NG管开始喂养。有关患者治疗的所有决定均在其家人的同意下作出。通过多学科方法讨论了患者的当前状况，并涉及成人和婴儿伦理委员会。决定是继续提供身体支持，直到患者妊娠32周并可以进行剖宫产（CS）。入院后的超声扫描显示子宫内生长迟缓（IUGR），其生物测定法对应于妊娠25周，估计胎儿体重为650gm，羊水过少，无其他胎儿异常。随后，使用连续超声，心率监测和羊膜穿刺术对胎儿进行宫内监护。

　　进行了下段CS。臀位早产男性在1、5和10分钟时的Apgar评分分别为6/7/9，平均体重为750gm。婴儿立即被转移到新生儿重症监护室（NICU）。由于轻度呼吸窘迫综合征，必须施加鼻持续气道正压通气（CPAP）。

　　对母亲进行了两次呼吸暂停测试，两次均获得阳性结果。根据临床检查和这些验证性的技术检查，宣布死亡。

　　讨论

　　孕妇的脑死亡通常会带来一个难题，即延长母体的体内稳态和通气支持以维持胎儿的生命直至成熟，还是取消维持生命的措施并终止生命。根据医学文献中报道的病例，[1]这是第二例报道的病例，长期的躯体支持导致分娩的婴儿的胎儿存活期约为16周。[3]在阿拉伯联合酋长国报告了第一例。此外，这是文献中具有最长的体细胞支持（110天）的第一例。在本病例报告之前，Bernstein等人报道了最长的躯体支持持续时间。（107天）。[4因此，这支持以下事实：在决定是否决定躯体支持时，孕产妇脑死亡时的胎龄不是主要考虑因素。但是，胎儿的胎龄可以预测胎儿的成功分娩。Wood等人[5]表明，残疾的严重程度与早产儿的出生状况有关。他还表明，在妊娠22、23、24和25周时，胎儿的存活可能性约为1％，11％，26％和44％，而存活率分别为0.7％，5％，12％和23％30个月无残障生存的机会。Slattery等[6]也报道了类似的发现。帕里（Parry）等人[7]]还表明，妊娠32周之前出生的婴儿死亡率增加的可能性。但是，早产儿结局的改善可归因于对母亲的密切监视和早产科干预措施，因此必须根据个人情况来决定是否延长身体支持。到目前为止，支持脑死亡患者的决定和支持的持续时间一直是有争议的伦理问题，随着怀孕的介入变得越来越复杂。此外，文献中仅发现了几例有关治疗脑死亡妇女的案例。因此，在此背景下，有关道德问题的宣传仍然很少。Suddaby等人[8]]显示，在252名脑死亡患者中，只有5名（2.8％）涉及孕妇。此外，由于很少有妇女为这些灾难性事件做好准备，而这些指令具有先进的指示或事先声明，因此应与家庭的代孕决策者合作做出延长怀孕的决定。[9]Field等[10]]得出结论，尽管在这种情况下发生了技术困难和经济损失，但出于伦理考虑仍应支持维持脑死亡母亲的决定。此外，尽管在脑死亡期间进行孕产妇护理会产生高昂的费用，但增加脑死亡母亲可以充当“自然孵化器”的子宫内时间可以对新生儿的结局产生积极影响，因此可以减少在新生儿重症监护病房的住院时间和相关费用。[11]因此，胎儿越接近生存能力，就越有理由提供扩展的身体支持，尤其是考虑到已超过允许治疗性流产的胎龄时。[12]值得一提的是，在母亲的支持下，怀孕的母亲将成为孵化器。因此，这将侵犯她的自治权和身体完整性，而这是在这种情况下经常被提及的问题。但是，由于患者已经死亡，这些问题无关紧要。[13]一些专业人士建议，如果母亲以前有捐献器官的意愿，那么扩大躯体支持就可以保留器官。其他人则认为，这种支持仍处于试验阶段，对药物对胎儿的不良影响了解不足。但是，如果她是潜在的器官捐献者，那么延长母亲生命机能的伦理学依据就可以得到更好的支持，因为胎儿将首先从接受母亲器官中受益。在Esmaeilzadeh等人进行的系统评价中，[1脑死亡母亲的器官捐赠是在10例患者中进行的，这些患者的移植物存活期极佳，为一年。对于所有这些患者，均报告了出色的患者和移植结果。值得注意的是，所有情况下的产妇躯体支持都在分娩后或器官捐赠后终止。另外，收获的器官数量也非常好。Suddaby等[8]对脑死亡患者的器官供体进行回顾性分析，[7]七名孕妇中有五个是20位移植受者的器官供体。在此分析中，在25个捐赠器官（5个心脏，5个肝脏，10个肾脏，5个胰腺）中，仅丢失了一个肝脏和一个胰腺移植物。

　　因此，从伦理上讲，支持孕产妇的重要功能可以支持孩子的出生和可能的器官捐赠。

　　由于怀孕期间脑死亡的情况很少见，因此母亲的意愿大多是未知的。因此，在有关生命维持策略，母亲的预后以及可能对胎儿造成损害的广泛咨询之后，家庭应参与决策。Catlin等人[14]进行了道德分析，并建议在产前访谈中讨论脑死亡的问题，并以法律文件的形式将未出生孩子的命运纳入此类事件。

　　从医学的角度来看，躯体支持还应涉及一种细致的多学科方法，这些学科可以照顾母亲和胎儿，直到成功分娩为止，因为它与许多孕产妇医疗并发症有关。Feldman等人[15]总结了延长脑死亡妊娠的并发症和处理，目的是实现有生命的婴儿的分娩。此外，由于一些关于IUGR的报道，脑死亡母亲的血流动力学变化会诱发胎儿生理压力。[16]因此，应通过连续超声检查，心率监测和羊膜穿刺术确保胎儿子宫内的生长和成熟。[10，11]幸运的是，尽管在我们的病例中发现了严重的并发症，但长期的躯体支持还是成功的。在Esmaeilzadeh等人进行的系统评价中，[1]在19个报道的病例中，有12个（63％）在长期的躯体支持下导致了一个有生命的孩子的分娩。值得注意的是，其余6例在脑死亡时的胎龄均小于或等于20周。然而，无法成功确定躯体支持可导致分娩的婴儿的真实百分比，因为并非所有报道的新生儿结果均为阴性和阳性的病例都无法成功确定。

　　显然，来自各种临床学科的特殊医学支持和干预措施，例如重症监护医学，产科，新生儿科，麻醉学，神经外科和伦理委员会，可以取得成功的结果。通常，脑死亡患者容易发生低血压。[17]肾上腺功能不全会加重低血压，应使用甲基强的松龙进行治疗，因为它不易穿过胎盘。[18]但是，低血压的初始治疗包括使用腐蚀性液体在难治性病例中，先使用晶体替代其后使用血管加压药进行置换。内源性产生的升压药如去甲肾上腺素和多巴胺似乎是安全的，而升压药则有可能减少子宫血流。[19]等[11回顾了脑死亡孕妇在躯体支持下成功分娩婴儿的病例报告。从这些报告中，由于缺乏子宫脉管系统的自动调节功能，因此在进行体细胞支持时，保持子宫/胎盘血流是最重要的优先事项。在任何母亲低血压发作期间，这都可能导致胎儿缺氧和胎儿神经系统损伤。维持正常的体温是一个重要的问题，因为体温过低会导致IUGR，因为胎儿的能量将被引导远离正常的生长和成熟。从感染的角度来看，呼吸机，导尿管和血管内导管是主要的感染源。这最终可能导致败血病，这代表了母亲身体功能的最大风险。20]

　　迄今为止，由于报道脑死亡孕妇获得成功的躯体支持的病例较少，因此在这种情况下尚无明确的指导方针或行之有效的治疗策略，所有干预措施均被视为实验性的。[21]Mallampalli等。[22]回顾了预期的生理变化，并强调了有关脑死亡孕妇器官支持的具体建议。

　　最好将妊娠延长至至少妊娠28周，尤其是在稳定妊娠的情况下。根据目前的文献，没有理由将妊娠延长至超过妊娠32周，特别是当糖皮质激素诱发的具有剖腹产的胎儿肺成熟的最佳方法时。

　　结论

　　如果没有对母亲的重症监护，孕妇的神经系统损伤可能会导致胎儿死亡。在我们的案例中报告的结果与先前发表的有关采用多学科方法的这种策略的适当性和安全性的案例报告一致。患有脑死亡的孕妇延长躯体支持以允许胎儿存活可以产生有利的结果。尽管是悲剧，但如果由代孕决策者决定，孕产妇死亡仍可代表挽救胎儿和器官收获生命的机会。可以指导类似情况管理的共识性建议也可以进行调整。